Skolioza

Skolioza (łac. scoliosis, z gr. σκολιός skoliós – krzywy) – skrzywienie kręgosłupa, zwane często „bocznym skrzywieniem kręgosłupa”. Wbrew tej nazwie, skolioza nie jest jedynie bocznym skrzywieniem, a trójpłaszczyznowym.
Skoliozą określa się zniekształcenie wynoszące ponad 10° w płaszczyźnie czołowej. Do określania stopnia zniekształcenia wykorzystuje się metodę Cobba.
Skolioza rozpatrywana jest jako trójpłaszczyznowe zniekształcenie kręgosłupa. Obejmuje ono:
* skrzywienie w płaszczyźnie czołowej (boczne skrzywienie kręgosłupa);
* skrzywienie w płaszczyźnie strzałkowej (lordo- lub kifo- skolioza);
* skrzywienie w płaszczyźnie poprzecznej (rotacja i torsja kręgów).
Pomimo wielu hipotez próbujących wyjaśnić przyczynę powstawania skoliozy strukturalnej, nadal 85% z nich stanowią skoliozy idiopatyczne (czyli o nieznanej przyczynie). Wiadomo jednak, że jej przyczyną nie jest zła postawa lub niewłaściwe nawyki jedzenia i siedzenia ani noszenie teczki lub plecaka w jednej ręce.

Objawy

Objawami skoliozy, które można zauważyć bez badania radiologicznego są.

Podział skolioz

Ze względu na lokalizację

* piersiowe
* piersiowo-lędźwiowe
* lędźwiowe.

Ze względu na liczbę łuków

* jednołukowe
* dwułukowe
* wielołukowe

Ze względu na stopień mechanicznego wyrównania się skrzywienia

* wyrównane (skompensowane)
* niewyrównane (zdekompensowane)

Ze względu na korektywność skrzywienia – podział Wejsfloga

* I stopień – wyrównujące się czynnie (za pomocą napięcia mięśni) całkowicie lub częściowo
* II stopień – wyrównujące się biernie (poprzez ułożenie na boku lub zwis) całkowicie lub częściowo
* III stopień – nie wyrównujące się czynnie ani biernie
* IV stopień – nie wyrównuje się czynnie ani biernie, a na radiogramie widoczne są zmiany zwyrodnieniowe chrząstki stawowej

Ze względu na wielkość kąta skrzywienia

Podział Bogdanowa

* I stopień skrzywienia – do 20°
* II stopień skrzywienia – od 20–40°
* III stopień skrzywienia – od 40–60°
* IV stopień skrzywienia – powyżej 60°

Podział Grucy

Uwzględnia kąt skrzywienia badany metodą Cobba.
* I stopień – do 30°
* II stopień – od 30 do 60°
* III stopień – od 60 do 90°
* IV stopień – powyżej 90°

Ze względu na występowanie skolioz w różnych okresach wzrostu dziecka

* skrzywienia wczesnodziecięce (niemowlęce) – od 0 do 3 roku życia
** ustępujące – charakteryzujące się zanikaniem skrzywienia wraz z wiekiem, często jeszcze w pierwszym roku życia
** postępujące – deformacja wzrasta z wiekiem
*** złośliwe – bardzo szybko narastająca deformacja (np. wzrost o 50 stopni w przeciągu 4 miesięcy)
*** łagodne – charakteryzujące się powolnym wzrostem deformacji a czasem nawet fazą zmniejszenia się skrzywienia przed ponownym pogorszeniem
* skrzywienia dziecięce – od 3 do 8 roku życia
* skrzywienia dorastających – występują w okresie pokwitania

Ze względu na etiologię

Podział Cobba

* Skoliozy czynnościowe (funkcjonalne) – zmiany dotyczą jedynie płaszczyzny czołowej i ustępują po wyeliminowaniu czynnika wywołującego.
* Skoliozy strukturalne – są zawsze zniekształceniem w płaszczyźnie czołowej, strzałkowej i poprzecznej (poziomej). Powstają tylko w okresie wzrostu (najczęściej między 1–3, 7–9 i 12–15 rokiem życia). Metoda polega na trójpłaszczyznowym prostowaniu kręgosłupa przy jednoczesnym nadawaniu odpowiedniego kształtu klatki piersiowej. Nowy kształt uzyskuje się poprzez ustawienie na specjalnej ramie i założenie sztywnego opatrunku gipsowego. Gips jest zakładany w uśpieniu. Gips posiada otwór w kształcie grzyba z przodu klatki piersiowej oraz otwór w kształcie litery D po stronie przeciwnej do garbu żebrowego (otwór dekompresyjny) na plecach. Nowo ustawiony kręgosłup i klatka piersiowa pozostawione są na 6-8 tygodni podczas których kręgosłup rośnie w nowej pozycji. Procedura jest powtarzana do uzyskania zmniejszenia kąta RVAD (Rib Vertebra Angle Difference) do 0° i jednocześnie maksymalnego zmniejszenia kąta Cobba. Kolejnym etapem jest zachowanie wyprostowanego kręgosłupa poprzez zastosowanie zwykłych gorsetów. Tak rosnący kręgosłup zachowuje swój kształt. Bardzo istotnym elementem leczenia postępującej skoliozy wczesnodziecięcej jest wczesne rozpoczęcie leczenia, najlepiej zakończenia cyklu leczenie przed ukończeniem drugiego roku życia. Kluczowe jest zmniejszenie kąta RVAD, gdyż wysokie wartości skutkują ponownym zwiększaniem się kąta Cobba. Istnieją doniesienia o skutecznym stosowaniu metody pod warunkiem rozpoczęcia leczenia do drugiego roku życia oraz uzyskaniu znacznego zmniejszenia kąta skrzywienia w późniejszym wieku lub przy kątach większych niż 60°. W przeciwieństwie do wszystkich innych skolioz w tym przypadku udaje się nieoperacyjnie całkowicie leczyć skoliozę. Należy przy tym zaznaczyć, że skoliozy wczesnodziecięce (niemowlęce) stanowią jedynie ok. 1% wszystkich skolioz.
* Niekiedy należy zastosować leczenie operacyjne. Podstawowymi wskazaniami do leczenia operacyjnego są: wartość kątowa skrzywienia powyżej 40° (według Cobba), progresja skrzywień, względy kosmetyczne, ból.

Rehabilitacja

W leczeniu zachowawczym skolioz stosuje się metody:
* neurofizjologiczne – polegają na poprawianiu funkcji związanych ze sterowaniem postawą ciała. Obok działania korekcyjnego dąży się do poprawy czucia postawy lub toruje się postawą ciała w kierunku postawy prawidłowej. Zalicza się tu metody:
** zastępcze sprzężenie zwrotne (feedback);
** E-technik (Hanke);
** Brunkow;
** torowanie mięśniowo-nerwowe (PNF);
** Scharl;
** Vojty;
** Klinkman Eggers.
* aktywnie redresujące – w metodach tych korekcję skrzywienia uzyskuje się poprzez intensywne oddziaływanie na układ mięśniowy. Podejmuje się próby jednoczesnej trójpłaszczyznowej korekcji skrzywienia lub w warunkach odciążenia osiowego dąży się do mobilizacyjnej hiperkorekcji skrzywienia. Metody aktywnie redresujące to:
** metoda Niderhoffera;
** metoda Gocht-Gessnera;
** metoda Klappa;
** metoda Lehnert-Schroth;
** metoda Majocha;
** metoda Hoppe;
** metoda Pressio;
** metoda Karskiego;
** metoda Malawskiego;
** metoda Dobosiewicz;
** metoda FITS – Funkcjonalna Indywidualna Terapia Skolioz;
** metoda SKOL-AS
** metoda napnij-rozluźnij-rozciągnij z hamowaniem autogennym (NRRHA).
* wyrabiające świadomość własnego ciała i rozluźniające mięśnie. Zalicza się do nich:
** progresywną relaksację Jacobsona;
** trening autogenny Schulza;
** ćwiczenia bioenergoterapeutyczne według Lowena;
** rozluźnienie za pomocą muzyki;
** medytacja mindfulness.

Gorsety

Gorsety stosowane w leczeniu skolioz to:
* Gorset Milwaukee – stosowany jest do leczenia skrzywień w odcinku piersiowym. Ciągnie się od szyi do miednicy i składa się z plastikowego pasa oraz z pierścienia wokół szyi, połączonego z nim za pomocą metalowych prętów. Podkładki, będące również częścią gorsetu, naciskają na skrzywienie, zapobiegając dalszej progresji, metalowe pręty pomagają wydłużyć ciało, a pierścień wokół szyi trzyma głowę centralnie nad miednicą.
* CTLSO (ang. CervicoThoracoLumboSacral) – stosowany w tzw. wysokich skrzywieniach, których szczyt znajduje się w górnym odcinku piersiowym.
* TLSO (ang. Thoracolumbosacral orthosis) – stosowany jest przy skrzywieniach, których szczyt jest na lub poniżej 8 kręgu piersiowego. Pokrywa ciało od pach do bioder.
* Gorset Boston – z przodu pokrywa obszar ciała poniżej piersi do miednicy, a z tyłu poniżej łopatek do kości ogonowej. Wzdłuż skrzywienia umieszczone są podkładki, naciskające na kręgosłup.
* Gorset dynamiczny (SpineCor, DCB – Dynamic Corrective Brace) – jest rodzajem gorsetu stosowanego w leczeniu skolioz.
Pacjenci noszący ten typ gorsetu, mogą zdejmować go na 4 godziny dziennie (inne gorsety muszą być noszone 23 godziny na dobę). W porównaniu do innych gorsetów, pozwala na dużo większą swobodę ruchów, jest mniej widoczny pod ubraniem i nie powoduje nadmiernego nagrzewania ciała. Nie wywołuje też efektów ubocznych, jak atrofia mięśni.
* Gorset Charleston – noszony jest tylko w nocy, powodując hiperkorekcję skrzywienia przez 8 godzin dziennie.
* Gorset Cheneau – stosowany jest przy skrzywieniach, których szczyt jest na lub poniżej 8 kręgu piersiowego. Gorset używany jako standard w Niemczech, Austrii, Szwajcarii, Węgrzech, Francji, Ukrainie, Rosji i Białorusi.

Leczenie operacyjne

Operacja z dostępu tylnego

Podczas operacji z dostępu tylnego nacięcie jest robione wzdłuż pleców. Po nacięciu skóry i odsunięciu mięśni, umieszczane są implanty, aby zredukować skrzywienie i zapobiec ponownemu krzywieniu. Następnie kręgosłup jest okładany „wiórkami” kostnymi, pobranymi zwykle z biodra pacjenta. Po zrośnięciu się przeszczepionej tkanki kostnej z kręgosłupem (co może trwać do 12 miesięcy), implanty przestają spełniać swoją funkcję i stają się zbędne. Zwykle nie ma jednak wskazań medycznych do usuwania ich.

Operacja z dostępu przedniego

Operacje z dostępu przedniego są stosowane w leczeniu skolioz odcinka lędźwiowo-piersiowego. Nacięcie jest robione z boku ciała, zwykle lewego. Następnie usuwane jest jedno żebro, aby uzyskać dostęp do kręgosłupa oraz dyski w miejscu, w którym będą implanty, aby „poluzować” kręgosłup. Następnie, podobnie jak w operacji z dostępu tylnego, kręgosłup jest okładany przeszczepioną tkanką kostną. Zaletą operacji z dostępu przedniego jest mała ilość kręgów, które są usztywniane, co pozwala zachować większą ruchomość kręgosłupa oraz zmniejsza ryzyko bólu pleców w przyszłości. Czasami metoda ta pozwala również na większą korekcję skrzywienia niż podczas operacji z dostępu tylnego. Wadą jest fakt, że może być stosowana tylko przy skrzywieniach odcinka lędźwiowo-piersiowego, a większość skrzywień występuje w odcinku piersiowym.

Skutki nieprawidłowego lub braku leczenia

Skoliozy niewłaściwie leczone mogą doprowadzić do ograniczenia wydolności fizycznej pacjenta, nasilenia zaburzeń neurologicznych, trwałego kalectwa, a w skrajnych przypadkach do niewydolności krążeniowo-oddechowej i przedwczesnej śmierci chorych. Duże skrzywienia powodują zmniejszenie pojemności życiowej płuc. Jest to wynikiem zmniejszenia pojemności klatki piersiowej po stronie wypukłej skrzywienia i ucisku, który może spowodować, że płuco będące po tej stronie zostanie prawie całkowicie wyeliminowane z oddychania, a nawet ulegnie marskości. Funkcję uciśniętego płuca przejmuje wtedy płuco po stronie wklęsłej, ulegając częściowej rozedmie. Znaczne skrzywienia powodują również przemieszczenie serca i dużych naczyń krwionośnych, co może powodować zaburzenia ich funkcji. Zmniejszona pojemność jamy brzusznej, będąca wynikiem obniżenia się przepony, powoduje stłoczenie i ucisk znajdujących się tam narządów. Zniekształcenie tułowia jest również bardzo istotnym problemem psychologicznym i kosmetycznym w przypadku pojawienia się garbu na plecach.

Hipotezy i teorie na temat przyczyn powstawania skoliozy idiopatycznej

* Badania przeprowadzone w 1997 r. na 21 parach bliźniąt sugerują, że skolioza idiopatyczna jest chorobą genetyczną. 12 z 13 par bliźniąt jednojajowych miało skoliozę i 5 par z 8 par bliźniąt dwujajowych. W tej parze bliźniąt jednojajowych, w której nie stwierdzono zgodności występowania skoliozy, dziewczyna z prostym kręgosłupem była niższa i nie miała menarche, co świadczyło o możliwości rozwinięcia się u niej skoliozy w późniejszym wieku. Badania te wykazały również zgodność kształtu skrzywienia u bliźniąt. Naukowcy z Uniwersytetu w Bolonii wykazali w 2006 r. związek między skoliozą idiopatyczną a genem MATN1. Na początku 2007 r. naukowcy z Uniwersytetu w Waszyngtonie ogłosili, że odkryli inny gen powiązany ze skoliozą (CHD7).
* Prof. zw. dr med. hab. Tomasz Karski z Lublina twierdzi, że skolioza nie jest uwarunkowana genetycznie. Sugeruje, że skoliozy o kształcie litery „S” powstają z powodu przykurczu odwiedzeniowego prawego biodra (lub zmniejszenia przywiedzenia), przykurczu prawego biodra w rotacji zewnętrznej i przykurczu zgięciowego. Ograniczenie ruchów prawego biodra przyczynia się do asymetrii obciążeń strony prawej i lewej w czasie chodzenia. Asymetria obciążeń powoduje asymetrię rośnięcia i rozwoju w obrębie miednicy i kręgosłupa, co z kolei może być przyczyną skoliozy. Badania wykazały, że skolioza „S” oraz „C” może powstać również w wyniku nawyku stania tylko na prawej nodze. Skolioza „S” powstała w ten sposób cechuje się brakiem sztywności kręgosłupa, garbu oraz brakiem progresji. Metoda ta, jako kontrowersyjna i niosąca w wielu przypadkach niekorzystne następstwa nie została zaakceptowana przez wielu ortopedów.
* Terapeuci metody Yumeiho twierdzą, że przyczyną skoliozy jest nieprawidłowo ułożona miednica. Powoduje ona „skrócenie” jednej nogi i przenoszenie większego ciężaru ciała na nogę „dłuższą”. Sytuacja taka powoduje powstanie skoliozy funkcjonalnej (odwracalnej), a następnie strukturalnej (utrwalonej). Według terapeutów metody Yumeiho nieprawidłowe ułożenie miednicy u nowo narodzonego dziecka jest rezultatem nieprawidłowego ułożenia miednicy matki.
* Badania przeprowadzone na kurczakach wykazały, że często skoliozę powoduje u nich wycięcie szyszynki, co sugeruje rolę melatoniny w rozwoju tej choroby. Przeprowadzono szereg badań, sprawdzających, czy osoby chore na skoliozę również mają obniżony poziom melatoniny, ale dotychczas nie udało się tego jednoznacznie potwierdzić ani zaprzeczyć. Niektóre badania wykazały, że pacjenci ze skoliozą mają niższy poziom melatoniny niż grupa kontrolna, ale inne badania temu zaprzeczają.
* Od wielu lat brana jest pod uwagę możliwość, że przyczyną skoliozy idiopatycznej są nieprawidłowości mięśni przykręgowych. Spencer i Eccles (1976) byli pierwszymi, którzy opisali dwa typy włókien mięśniowych w mięśniach przykręgowych u pacjentów ze skoliozą. Wyróżnili włókna typu I (wolno kurczące się) i typu II (szybko kurczące się) i stwierdzili, że ilość włókien typu II była zmniejszona u ich pacjentów, sugerując miopatię. Sahgal i in. (1983) odkryli to samo w mięśniu pośladkowym średnim. Bylund i in. (1987) opisali normalny rozkład włókien typu I i II po wypukłej stronie skrzywienia, ale obniżoną ilość włókien typu I po wklęsłej stronie. Slager i Hsu (1986) przeprowadzili badania na 31 pacjentach i zauważyli obniżoną ilość włókien typu II po obu stronach skrzywienia odpowiednio u 21 i 17 pacjentów. Yarom i in. (1978, 1981) stwierdzili to samo w mięśniu naramiennym, czworobocznym, pośladkowym i czworogłowym uda i uznali, że świadczy to o miopatii. Yarom i Robin (1979) przebadali włókna mięśniowe na szczycie skrzywienia u 24 pacjentów ze skoliozą idiopatyczną i u 18 ze skoliozą o znanej etiologii i u większości badanych nie wykazali istotnych różnic w przekroju włókien I i II typu po obu stronach skrzywienia. Stwierdzili natomiast, przede wszystkim u pacjentów ze skoliozą idiopatyczną, atrofię włókien typu I po wklęsłej stronie. Według Yaroma i Robina przyczyną skrzywień są genetycznie uwarunkowane zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Włókna mięśniowe badali również Kaplan, który w 1980 stwierdził pogrubienie torebki wrzecion mięśniowych, cechy demielinizacji nerwu śródmięśniowego i atrofię włókien typu I po wklęsłej stronie skrzywienia oraz Eklund, który zaobserwował większą koncentrację włókien typu I po wypukłej stronie skrzywienia w prostowniku grzbietu. Gibson i in. (1988) przeanalizowali syntezę białek mięśni na szczycie, u dołu i na wierzchołku skrzywienia u 9 dzieci i u wszystkich z nich na wierzchołku skrzywienia stwierdzili wyższą syntezę po stronie wypukłej.
Po II wojnie światowej metoda Abbotta była stosowana przez Cotrela i Cheneau. W okresie powojennym rozwinęło się wiele instytutów ortopedii i rehabilitacji, m.in. w Berg Plage i Lyonie. W 1946 został wprowadzony do użytku gorset Milwaukee-Blounta, który najlepiej sprawdzał się w leczeniu dzieci młodszych.
Po I wojnie światowej tworzyły się liczne zespoły gimnastyki wyrównawczej dla dzieci ze skoliozą i wadami postawy.
Pierwszy zabieg operacyjny skoliozy został wykonany w USA w 1891 r. i polegał na drutowaniu wyrostków kolczystych w obrębie skrzywienia pierwotnego. Volkmann (w 1889) był pierwszą osobą, która przeprowadziła resekcję garbu żebrowego dla uzyskania efektu estetycznego. Hibbs jako pierwszy zastosował w leczeniu operacyjnym „wióry” pobrane z kości gąbczastej. Metoda ta było częściowo stosowana przez Rissera i Fergussona. Operację poprzedzało leczenie za pomocą gorsetu gipsowego Rissera. W 1956 r. polski ortopeda Gruca zastosował w leczeniu skoliozy sprężyny umieszczone po stronie wypukłej skrzywienia, które miały zastąpić osłabione mięśnie. Technika operacyjna została zrewolucjonizowana przez Harringtona, który w 1962 r. użył do korekcji metalowego pręta. W 1978 r. Zelke jako pierwszy zastosował metodę derotacji z dostępu przedniego. W 1982 r. Cotrel i Dubousset zmodyfikowali metodę Harringtona, dzięki czemu skoliozę można teraz korygować w trzech płaszczyznach. W Polsce ich metoda została rozpowszechniona przez Przybylskiego.

Klasyfikacja ICD10

Przypisy

Bibliografia

*
*
*
*
*

Linki zewnętrzne

*
Kategoria:Ortopedia
Kategoria:Byłe Dobre Artykuły